届出・請求書ダウンロード

下記の届出・申請用紙はA4サイズで印刷できるよう設定しています。プリンターで出力してご使用下さい。
1. 必要な申請書・請求書名をクリックします。
2. 印刷をします。
3. 必要事項を記入し、健保組合に提出してください。
 なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。
No. ケース 届出・請求書 PDF
1 被扶養者に増減が
あったとき
健康保険被扶養者(異動)届 PDFファイル
2 住所が変わったとき 健康保険住所変更届 PDFファイル
3 保険証を紛失したり、
汚したとき
被保険者証滅失届兼再交付申請書 PDFファイル
4 保険証が
返却できないとき(資格喪失時)
被保険者証滅失届(資格喪失時) PDFファイル
5 保険証が
返却できないとき(事業主用)
被保険者証回収不能届 PDFファイル
6 退職後も引き続き
保険を継続するとき
任意継続被保険者資格取得申請書 PDFファイル
7 医療費を
立替え払いしたとき
療養費支給申請書 PDFファイル
8 入院時・外来受診時に窓口負担額を
限度額までで済ませたいとき
限度額適用認定申請書 PDFファイル
9 高額な医療費の
支払資金を借りたいとき
高額療養費資金貸付申込書 PDFファイル
10 高額な医療費・介護サービス
料の払い戻しを受けたいとき
高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書
PDFファイル
11 被保険者・被扶養者が
出産したとき(1)直接支払制度
(差額の支給を申請するとき)
出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書 PDFファイル
12 被保険者・被扶養者が
出産したとき(2)受取代理制度
出産育児一時金支給申請書(受取代理用) PDFファイル
13 被保険者・被扶養者が
出産したとき(3)両制度を利用しないとき
出産育児一時金支給申請書 PDFファイル
14 出産費用の資金を
借りたいとき
出産費資金貸付申込書 PDFファイル
15 産休で
給料をうけられないとき
出産手当金請求書 PDFファイル
16 病気やけがで
仕事につけないとき
傷病手当金請求書 PDFファイル
17 被保険者・被扶養者が
死亡したとき
埋葬料(費)請求書 PDFファイル
18 扶養家族の認定を
受けるとき
各種添付書類一覧表 PDFファイル
19 東日本大震災により
被災された方の申し出により、
窓口負担が免除されるとき
健康保険
一部負担金等免除申請書
PDFファイル
20 東日本大震災により
窓口負担が免除される
方がすでに一部負担金等を
支払ったとき
健康保険
一部負担金等還付申請書
PDFファイル