医療費の払い戻しのとき

(1)高額療養費

窓口負担が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しが受けられます。払い戻しを受けることにより医療費の負担は、一定の限度内で済みます。
※入院中の食費等の標準負担額は計算の対象外です。

窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し(高額療養費)

 被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定

 高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

高額療養費の自己負担限度額

  1. 単独で受けられるとき
    同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  2. 世帯合算で受けられるとき
    同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  3. 多数該当で受けられるとき
    同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の[  ]内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます(多数該当)。
表1  高額療養費の自己負担限度額

70歳未満

標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
〔多数該当:140,100円〕
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
〔多数該当:93,000円〕
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
〔多数該当:44,400円〕
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
〔多数該当:44,400円〕
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
〔多数該当:24,600円〕

70歳〜74歳(平成29年7月まで)

  個人ごと(外来) 世帯ごと(外来・入院を合計)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税
非課税)
U
(年金収入80万円〜160万円)
8,000円 24,600円
T
(年金収入80万円以下)
15,000円

70歳〜74歳(平成30年7月まで)

  個人ごと(外来) 世帯ごと(外来・入院を合計)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
一般 14,000円
[年間上限:144,000円]
57,600円
[多数該当:44,400円]
低所得者
(住民税
非課税)
U
(年金収入80万円〜160万円)
8,000円 24,600円
T
(年金収入80万円以下)
15,000円

70歳〜74歳(平成30年8月から)

  個人ごと(外来) 世帯ごと(外来・入院を合計)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
標準報酬月額
26万円以下
18,000円
[年間上限:144,000円]
57,600円
[多数該当:44,400円]
低所得者
(住民税
非課税)
U
(年金収入80万円〜160万円)
8,000円 24,600円
T
(年金収入80万円以下)
15,000円

(2)高額介護合算療養費

世帯※1の中に介護保険を利用している人がいて、健康保険の窓口負担額と介護保険利用者負担額の1年間※2の合算額が一定額(自己負担限度額)を超えたときは超えた額の払い戻しを受けられます。
※1 健康保険でいう「世帯」とは「被保険者とその被扶養者」です。
※2 毎年8月1日〜翌年7月31日の1年間。
表2  高額介護合算療養自己負担限度額(年額)
<平成30年7月まで>
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳)
健康保険+介護保険
(70歳未満)
標準報酬月額
83万円以上
67万円 212万円
標準報酬月額
53万円〜79万円
141万円
標準報酬月額
28万円〜50万円
67万円
標準報酬月額
26万円以下
56万円 60万円
低所得者II
(住民税非課税、年金収入80万円〜160万円)
31万円 34万円
低所得者I
(住民税非課税、年金収入80万円以下)
19万円

<平成30年8月から>
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳)
健康保険+介護保険
(70歳未満)
標準報酬月額
83万円以上
212万円 212万円
標準報酬月額
53万円〜79万円
141万円 141万円
標準報酬月額
28万円〜50万円
67万円 67万円
標準報酬月額
26万円以下
56万円 60万円
低所得者II
(住民税非課税、年金収入80万円〜160万円)
31万円 34万円
低所得者I
(住民税非課税、年金収入80万円以下)
19万円
※1. 計算期間は毎年8月1日〜翌年7月31日までの12ヵ月で計算します。
当健康保険組合の場合
当健保組合では療養の給付(家族療養費)、高額療養費(家族高額療養費)が支給される場合、合算高額療養費が支給される場合に、独自の給付(付加給付)を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、30,000円までとなっています。(但し、他の法令で公費負担される分は除きます。
手続き
(1) 高額療養費及び付加給付は健保にて自動的に行いますので申請は不要です。
なお、病院から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、お支払は診療月のおおよそ3ヶ月後になります。
(2) 高額介護合算療養費については、ご自身で証明書の入手、申請等を行っていただく必要があります。
健康保険の自己負担額証明書の交付を希望される場合、高額介護合算療養費の支給申請をされる場合は所定の申請書に記入の上必要書類を添付して健保組合に提出ください。
介護保険サービスに関する各種お問い合わせや自己負担額証明書の請求はご自身で市区町村の介護担当窓口に行ってください。

(3)その他の払い戻し

慢性腎(じん)不全や血友病の場合

 腎透析を受けている慢性腎不全患者については、窓口での自己負担限度額が10,000円(70歳未満の上位所得者は20,000円)で済みます。
また、血友病患者などについては自己負担が公費負担されますので、事実上窓口負担はありません。

たてかえ払いをするとき

 やむを得ない事情で保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費や、コルセット・ギブス等の治療用装具代などは 一時たてかえ払いをしたあとで健保組合に請求し、払い戻しを受けることができます。「療養費支給申請書」に下表の添付書類を添えて地区人事担当または健保組合へ提出してください。
状況・医療の内容 添付書類
やむを得ず保険医以外の
医療機関にかかった
領収明細書
(海外受診の場合は診療内容明細書も)
保険証を提出できなかった 同上
輸血(生血)の血液代 領収書と輸血証明書
コルセット・ギプス・義眼代 領収書と保険医の証明書
はり・きゅう・マッサージ代 領収書と保険医の同意書
9歳未満の小児の弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代 領収証と保険医の指示書、
処方箋
療養費支給申請書
PDFファイル
[PDF]
高額介護合算支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
PDFファイル
[PDF]
PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R)AcrobatReaderが必要です。お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックして、ダウンロードしてください。